Patientenverfügung

II. VIEL ZU WICHTIG: AKZEPTANZ DER PATIENTENVERFÜGUNG

Patientenverfügungen werden viel zu wichtig genommen. Das erstaunt? Tatsächlich ist die Akzeptanz von Patientenverfügungen in Krankenhäusern und bei Ärzten in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen. Während es früher eher hieß: „Sie können uns die Patientenverfügung gerne zeigen, aber es entscheidet am Ende sowieso der Arzt“, wird heute bei Einweisung zumindest älterer Menschen regelhaft nach einer Patientenverfügung gefragt. Das gilt auch, wenn der Grund des Krankenhausaufenthaltes bei Weitem nicht lebensbedrohlich ist.

„Es wird schon von einer Überakzeptanz von Patientenverfügungen gesprochen“

Es wird schon von einer „Überakzeptanz“ von Patientenverfügungen gesprochen. Patientenverfügungen werden geradezu gefordert. Dabei verstößt dies gegen § 1827 Abs. 5 BGB; ein Vertragsschluss darf nicht von der Vorlage einer Patientenverfügung abhängig gemacht (Satz 2) und es darf niemand zur Errichtung verpflichtet werden (Satz 1).

Der Sinneswandel bei den Krankenhäusern ist zum einen in der zu begrüßenden Erkenntnis begründet, dass Patientenverfügungen rechtlich relevant und zu akzeptieren sind. Das liegt an dem jahrzehntelangen Einsatz vieler engagierter Menschen und Institutionen,¹Genannt seien die Hospizbewegung, engagierte Ärzte (z. B. der Arzt de Ridder, Autor u. a. von „Wie wollen wir sterben?“) sowie Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte (z. B. Rechtsanwalt Putz, (Mit-)Autor u. a. von „Patientenrechte am Ende des Lebens“). der Rechtsprechung und schließlich dem Gesetzgeber, der die Patientenverfügung im BGB geregelt hat.²Seit 1.9.2009 in §§ 1901a, b, seit dem 1.1.2023 in den unveränderten §§ 1827, 1828 BGB, vgl. Kurze, Vorsorgerecht, 2. Aufl. 2023, Vor §§ 1827 f. BGB Rn. 1 – 10. Allerdings ist zum anderen zu befürchten, dass in Patientenverfügungen ein Mittel zur Effektivität gesehen wird. Wenn gar nicht mehr mit den Patienten oder ihren Vertretern gesprochen, sondern gleich auf die Patientenverfügung abgestellt wird, kann es zu weniger medizinischer Behandlung kommen, als eigentlich gewollt und angezeigt ist.

Gefährlich wird es, wenn die Patientenverfügung nicht gelesen wird und die Verfahrensvorschriften der §§ 1827 f. BGB nicht beachtet werden. Es wird häufig angenommen, dass in einer Patientenverfügung Lebensverlängerungen ausgeschlossen werden. Das ist zwar oft zutreffend, darf aber nicht ohne Lesen der Verfügung angenommen werden. Außerdem ist das Vorliegen einer Situation, in welcher die Patientenverfügung gelten soll, zu prüfen. Regelmäßig muss die Situation ausweglos sein und nicht nur „problematisch mit Blick auf das Alter“ der Patientin oder des Patienten.

Schließlich sind die Verfahrensvorschriften zwingend zu beachten: Die Entscheidung über die Vornahme oder Unterlassung einer medizinischen Maßnahme bei einer einwilligungsunfähigen Person trifft nicht der Arzt allein, auch wenn eine vermeintlich „passende“ Patientenverfügung vorliegt. Die Entscheidung obliegt einem Ausdrucks- und Geltungsverschaffer, also einem Bevollmächtigten, einem Betreuer oder einem gem. § 1358 BGB vertretungsberechtigten Ehegatten. Selbst bei einem Dissens zwischen Arzt und Ausdrucks- und Geltungsverschaffer entscheidet Letzterer, benötigt dann lediglich eine betreuungsgerichtliche Genehmigung. Es wird hier von „Ausdrucks- und Geltungsverschaffer“ statt „Vertreter“ gesprochen, da die passende Patientenverfügung schon eine Einwilligung oder Untersagen beinhaltet, der nur noch Ausdruck und Geltung verschafft werden muss, § 1827 Abs. 1 Satz 2 BGB. Ob dieses Verfahren eingehalten wird, wird mitunter bezweifelt.

III. EIGENTLICH SELTEN WESENTLICH: RELEVANZ DER PATIENTENVERFÜGUNG

In vielen Situationen ist der Anwendungsbereich einer Patientenverfügung gar nicht eröffnet, weil die betroffene Person noch einwilligungsfähig ist. Patienten im Krankenhaus sind naturgemäß beeinträchtigt. Bei älteren Menschen gilt das noch mehr, wenn sie Vorerkrankungen, Dehydrierung, Narkosenachwirkungen, Schwerhörigkeit oder Ähnliches mitbringen. Das Gespräch muss gesucht und versucht werden, die Einwilligungsfähigkeit herzustellen. Mit Ruhe, Geduld und einfacher, klarer Sprache kann viel erreicht werden. Übrigens sollte auch ein Vertreter des Patienten darauf drängen, dass mit dem Patienten oder zumindest in seiner Anwesenheit gesprochen wird. Leider werden insbesondere ältere Patienten immer wieder übergangen. Würde eine Entscheidung von ihnen eingeholt, wäre die Patientenverfügung nicht anzuwenden.

Die zweite Hürde, damit eine Patientenverfügung überhaupt relevant wird, ist, dass vom Arzt eine indizierte medizinische Maßnahme angeboten wird, § 1828 Abs. 1 Satz 1 BGB. Eine Indikation liegt (vereinfacht dargestellt) vor, wenn die Maßnahmen nach medizinischwissenschaftlichen Kriterien sinnvoll ist.³3 Kurze/Jox, Vorsorgerecht, § 1828 BGB Rn. 25. Ohne Indikation kommt es auf die Patientenverfügung nicht an, da der Arzt die Maßnahme gar nicht anbieten darf. Wann dies einschlägig ist, ist eine Frage des Einzelfalles. Das muss aber vom Arzt aufgeklärt werden und es darf nicht gleich eine Patientenverfügung zur Entscheidung herangezogen werden.

IV. ALLES SINNLOS? SICHER NICHT

Auch wenn nach hiesiger Ansicht und Erfahrung Patientenverfügungen immer wieder nicht richtig angewandt werden, es dabei auch strukturelle Defizite geben kann, sind sie enorm wichtig. Sie fördern die Befassung mit dem Willen des Patienten. Sie machen allgemein deutlich, dass die meisten Menschen am Lebensende keine Lebenserhaltung „um jeden Preis“ wünschen.

Das ist in das Bewusstsein der Menschen, der Juristen und auch der Ärzte gedrungen. Viele Ärzte, insbesondere aber keinesfalls ausschließlich jüngere, gehen vorbildlich und auf Augenhöhe in Gespräche mit Patienten und Angehörigen, sprechen mit diesen klar und verständlich, achten die Patientenautonomie. Das bedeutet auch, dass im konkreten Fall, bei einer relevanten Entscheidung eine Patientenverfügung herangezogen und beachtet wird.

Patientenverfügungen decken Fälle ab, bei denen eine Indikation zweifelhaft, aber denkbar ist, oder bilden eine Grundlage für einen Behandlungswunsch oder einen mutmaßlichen Willen und sind damit wertvoll. Gerade bei einem so genannten „Wachkoma“ kann eine Patientenverfügung wichtig sein, wenn die Indikation weiterer Maßnahmen zweifelhaft ist, aber dem Betroffenen wichtig war, in einem solchen Zustand nicht am Leben gehalten zu werden.

Die Anordnung, dass eine Patientenverfügung gelten solle, „wenn der unmittelbare Sterbeprozess im Gang ist“, ist eigentlich überflüssig. Es ist Ärzten in dieser Situation verboten, lebensverlängernd zu behandeln. Sie haben zu versuchen, eventuelle Leiden palliativ zu mildern, was auch oft geschieht. Eine solche Anordnung, wie auch die der Behandlungsunterlassung durch künstliche Ernährung bei fortgeschrittener Demenz, dokumentiert aber den grundsätzlichen Willen und die Einstellung der betroffenen Person. Das erleichtert es den Ärzten, Pflegekräften und Angehörigen, den Willen der betroffenen Person zu akzeptieren und von Behandlungen abzusehen.

„Patientenverfügung errichten: Ja!“

Wichtig sind klare Formulierungen. Behandlungen sollten „untersagt“ und ein Unterlassen nicht nur „gewünscht“ werden. Eine Regelung für künstliche Ernährung bei fortgeschrittener Demenz sollte enthalten sein, wie auch für das so genannte „Wachkoma“. Bei einer akuten Erkrankung sollte der Kontakt mit den behandelnden Ärzten gesucht und mit diesen die Behandlungswünsche konkret abgesprochen werden.

Eine Bevollmächtigung einer Vertrauensperson zur Durchsetzung der Patientenverfügung sollte zusätzlich erfolgen. Regelmäßig geschieht dies in einer separaten Vorsorgevollmacht. Wie gezeigt ist ein Ausdrucks- und Geltungsverschaffer erforderlich. Die Vollmacht kann aber auch darüber hinaus helfen, wenn die Patientenverfügung nicht greift und es auf einen Behandlungswunsch oder den mutmaßlichen Willen des Betroffenen ankommt. Für die Umsetzung ist die Willenserklärung einer vertretungsberechtigten Person notwendig.

Unterschätzt wird immer wieder, dass eine Patientenverfügung auch zur Kenntnis genommen und davor gefunden werden muss. Die Information des Bevollmächtigten, auch über den Aufbewahrungsort der Verfügung, ist zentral. Zudem sind Notfallkarten im Portemonnaie und zu Hause, Notfallkontakte im Handy sowie die Registrierung im Zentralen Vorsorgeregister der BNotK zu empfehlen.